Кисты

Киста яичника.
Как правило, под термином «киста яичника» подразумевается образование в яичнике, имеющее капсулу и различное содержимое.

Жидкость в кисте может быть совершенно различной: как очень водянистой, так и плотной, вязкой. В яичниках развиваются опухоли самого различного происхождения и строения, в этом отношении яичники занимают среди других органов человека одно из первых мест.

По данным различных авторов частота встречаемости опухолей яичников составляет 8-19% гинекологических заболеваний.

Выделяют истинные опухоли яичников (кистомы) и опухолевидные образования яичников (кисты).

К опухолям яичников относятся в основном:
1. Цистаденома (серозная, муцинозная);
2. Эндометриоидная киста яичника (следствие эндометриоза яичников);
3. Дермоидные опухоли (имеющие в своем составе производные соединительной ткани (волосы, жир, зубы и т.д.)).

Классификация Всемирной организации здравоохранения достаточно сложна и основана на определении гистологической структуры опухоли. Из наиболее часто встречающихся можно привести следующие:
1. Эпителиальные опухоли:
— серозные опухоли (доброкачественные, пограничные, злокачественные);
— муцинозные опухоли (доброкачественные, пограничные, злокачественные);
— эндометриоидные опухоли и др.
2. Опухоли стромы полового тяжа
3. Липидноклеточные опухоли
4. Герминогенные опухоли
5. Гонадобластома
6. Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников
7. Неклассифицируемые опухоли
8. Вторичные метастатические опухоли
9. Опухолевидные процессы
— лютеома беременности;
— эндометриоз (эндометриоидная киста яичника);
— воспалительные процессы
— простые кисты и др.

Следует особо отметить, что «эндометриоидная киста яичника» является следствием основного заболевания под названием «Эндометриоз». Это обязательно надо учитывать при назначении послеоперационного лечения.

К опухолевидным образованиям относятся в основном:
1. Фолликулярные кисты (в том случае, если овуляция не происходит, и фолликул продолжает расти);
2. Кисты желтого тела (в том случае, если не происходит обратного развития желтого тела, и оно продолжает расти);
3. Паратубарные и параовариальные кисты (то есть кисты, расположенные рядом с трубами и яичниками).

Функциональные кисты — это кисты, которые образуются в процессе нормального менструального цикла. К ним относятся фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Как правило, эти кисты подвергаются обратному развитию. Однако, если эти образования продолжают расти и не исчезают в течение 3 месяцев, то требуется оперативное вмешательство для подтверждения диагноза.

В случае обнаружения кисты при ультразвуковом исследовании никто до конца не может быть 100% уверен в диагнозе. Необходимо прежде всего наблюдение, однако, при длительном существовании кисты или при наличии данных о том, что эта киста не функциональная, необходимо оперативное вмешательство.

Особую группу составляют женщины в постменопаузе, у которых яичники уже не работают. Таким образом, у этой группы женщин наиболее вероятным является наличие опухолей яичника, возможно, злокачественных. Эта группа больных требует особого внимания и пристального наблюдения.

Данные эпидемиологических и клинических исследований позволили определить контингент женщин, у которых риск развития рак яичника существенно выше, чем в популяции.

К ним относятся:

• женщины преимущественно конца 4-го и всего 5-го десятилетия жизни;
• пациентки с нарушенной функцией яичников, не живших половой жизнью, небеременевших или беременевших, но не рожавших;
• у женщин с ранней менопаузой в анамнезе;
• пациентки, которые длительно находятся под наблюдением гинекологом по поводу якобы бессимптомной миомы матки, хронических воспалительных заболеваний придатков матки и доброкачественных опухолей (кист) яичников, т.е. те женщины, у которых наиболее часто встречаются диагностические ошибки, приводящие к поздней диагностике злокачественного процесса;
• пациентки с кровотечениями в постменопаузе, не связанными с патологией в матке.

Симптомы:
1. Бессимптомное течение;
2. Боли;
3. Увеличение живота в окружности;
4. Симптомы сдавления соседних органов;
5. Нарушение менструального цикла;
6. Патологические результаты мазков из цервикального канала;

1. Бессимптомное течение
Как правило, большинство доброкачественных образований яичников выявляется при плановых профилактических осмотрах. В настоящее время в связи с широким внедрением ультразвукового исследования, физиологические (функциональные) кисты стали выявляться чаще.
2. Боли
Причинами острых болей при наличии образований в яичниках являются перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы (см. апоплексия яичника), кровотечение и инфицирование. Иногда могут отмечаться постоянные боли внизу живота, связанные со сдавлением соседних органов из-за больших размеров образования.
3. Увеличение живота в окружности
Увеличение живота может быть связано как с большими размерами образования, так и с накоплением в брюшной полости жидкости.
4. Симптомы сдавления соседних органов
При сдавлении соседних органов могут появиться нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, или со стороны мочевыделительной системы. Возможно также появления варикозного расширения вен в том случае, если опухолью сдавливаются сосуды нижней конечности.
5. Нарушение менструального цикла
В том случае, если опухоль продуцирует гормоны, нарушается менструальный цикл. При наличии опухолей, продуцирующих мужские половые гормоны, возможно огрубение голоса, усиление роста волос по мужскому типу, гипертрофия клитора.
6. Патологические результаты мазков из цервикального канала
Достаточно редко при наличии изменений в мазке из цервикального канал выявляется опухоль яичника.

ДИАГНОСТИКА.

Учитывая склонность многих опухолей к малигнизации (перерождению в рак), ранняя диагностика опухолей яичника чрезвычайно важна, так как от правильно поставленного диагноза зависит решения о тактике ведения больной, своевременности хирургического вмешательства и оперативном доступе (лапароскопия, лапаротомия)

Объем обследования зависит от клинических симптомов. Больным с наличием острой симптоматики требуется проведение экстренного оперативного вмешательства, в то время как при жалобах хронического характера, либо в случае бессимптомного течения заболевания целесообразно проведение тщательного обследования.

1. Одним из достаточно информативных методов исследования является ультразвуковое обследование, которое не только позволяет вывить наличие кисты, но и установить ее происхождение.
Более того, УЗИ является методом, который безболезненно и достоверно позволяет производить наблюдение за ростом или обратным развитием кисты
2. Аспирация содержимого кисты под контролем ультразвука, то есть отсасывание содержимого иглой для исследования его под микроскопом для установления природы кисты. Этот метод малоинформативен, его диагнотическая ценность не превышает 10-15%.
3. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) – позволяют до операции уточнить доброкачественность образования, уточнить его расположение, размеры, структуру, контуры, содержимое, взаимоотношение с предлежащими органами.
4. Анализ крови и онкомаркеры (маркеры злокачественности).

Во всех случаях обязательным является исследования уровня гемоглобина и состояния свертывающей системы крови. Для исключения злокачественности процесса необходимо исследование онкомаркера СА-125. Повышение его содержания, особенно в период перименопаузы, указывает на злокачественность процесса. Однако, в молодом возрасте, его содержание может быть также повышено при эндометриозе, воспалении придатков или других доброкачественных кистах яичника.

Поэтому сочетание опухоли яичника с повышением содержания СА-125 не может служить достоверным признаком злокачественности процесса.

5. Лапароскопия – является не только практически 100% методом диагностики кист яичника, но также и методом их лечения (более подробно, см. лечение). После операции материал (капсула кисты) отправляется в патоморфологическую лабораторию, где специалистами-морфологами с использованием специальных методов окрашивания и микроскопического исследования проводится полная диагностика.

ЛЕЧЕНИЕ.

Тактика ведения и лечения больных с образованиями яичника зависит от:

• Выраженности симптомов;
• Риска озлокачествления;
• Возраста;
• Желания сохранить репродуктивную функцию.

Консервативная терапия возможна только при наличии функциональных кист яичника без осложнений (нагноения, разрыва капсулы, бесплодия и т.д.)

Основным методом лечения опухолей яичника является хирургический. При этом, во-первых, при гистологическом исследовании уточняется природа кисты и исключается наличие злокачественного процесса, во-вторых, проводится удаление кисты.

Считается, что лапароскопию возможно проводить только при том условии, что полностью исключено наличие рака яичников, при любом подозрении на злокачественность процесса показана лапаротомия с экстренным интраоперационным (то есть во время операции) проведением гистологического исследования. Однако, к настоящему времени, во многих клиниках, в том числе и зарубежных, возможно проведение лапароскопического оперативного вмешательства.

Операции при образованиях яичников подразделяются на несколько видов:

• Удаление кисты с сохранением здоровой ткани яичника (Цистэктомия).
  В этом случае проводится тщательное вылущивание капсулы кисты в пределах здоровых тканей. При этом яичник сохраняется. Через определенное время разрез на яичнике зарастает, и яичник продолжает выполнять свои функции. Чем больше киста в яичнике, тем меньше здоровой ткани в нем остается, тем меньше вероятность его полноценной работы в дальнейшем.

• Клиновидная резекция яичника.
  При этом виде оперативного вмешательства проводится иссечение кисты из яичника в виде клина, при этом здоровой ткани яичника остается значительно меньше, чем при цистэктомии.
• Удаление яичника или удаление придатков матки (яичника и маточной трубы).
• Биопсия яичника.

В некоторых случаях при подозрении на злокачественные опухоли для исследования необходимо получить ткань здорового второго яичника.
Для этого проводится биопсия (то есть взятие для исследования небольшого кусочка подозрительной ткани второго яичника).

В случае наличия образования (кистомы) яичника в постменопаузе или у женщин позднего репродуктивного возраста возможно выполнение нескольких вариантов оперативного лечения.

При наличии нормальных показателей онкомаркеров, данных клинического и ультразвукового обследования возможно выполнение лапароскопии в объеме удаления придатков с «больной» стороны, биопсии здорового яичника.

В данном случае после проведения гистологического исследования возможно уточнить диагноз и исключить злокачественность. В случае выявления рака яичника в дальнейшем будет необходимо выполнение расширенного объема операции по удалению матки с придатками.

В некоторых случаях, особенно, при наличии сочетанной патологии матки (например, миомы матки или аденомиоза) и наличии опухоли яичника показано удаление матки с придатками (возможно, лапароскопическим доступом) с целью исключения риска повторной операции при выявлении злокачественных клеток по результатам гистологического исследования.