Бесплодие

По современным представлениям можно говорить о бесплодии в том случае, если беременность не наступает в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.

Причин для данного состояния много, однако, большинство из них могут быть диагностированы и вылечены. В лечении бесплодия особую роль играет фактор времени. И в том случае, если у пары не получается завести потомство, необходимо сразу и вместе обратиться к специалисту, который занимается этой проблемой.
В том случае, если лечение бесплодия у женщины неэффективно, хотя устранены все возможные причины, или же имеет место мужской фактор бесплодия, который также не поддается коррекции, рекомендуется использование вспомогательных репродуктивных технологий, в частности экстракорпорального оплодотворения.

Распространению бесплодия, в особенности, трубного, во многом способствуют инфекции, передаваемые половым путем. Увеличение их частоты связано с ранним началом половой жизни в сочетании с недостаточной информированностью, трудовая миграция и семейная неустроенность.

Значительное место в структуре предрасполагающих к бесплодию факторов также продолжают занимать гинекологические заболевания (хронические воспалительные заболевания придатков матки, кисты и кистомы яичников, миома матки, эндометриоз), последствия абортов и выкидышей, вредные привычки, а также бесконтрольное применения гормональных и контрацептивных препаратов.

Нельзя исключать также связи увеличения частоты бесплодия в последнее время с воздействием факторов неблагоприятной среды, стрессовых нагрузок, а также неблагоприятными экологическими факторами, особенно проявляющими себя в условиях больших городов.

Все чаще женщины стремятся заводить детей после 30 лет, что объясняется желанием социально утвердиться до этого возраста. Однако, к сожалению, с течением времени влияние на фертильность отрицательных факторов накапливается. Именно поэтому достаточно сложно лечить бесплодие у женщин после 37 лет.

Различают следующие формы женского бесплодия:

-первичное бесплодие – отсутствие беременностей до настоящего момента.
-вторичное бесплодие – при наличии беременностей ранее.
-абсолютное бесплодие – возможность беременности естественным путем исключена (при отсутствии матки, яичников).
-относительное бесплодие – сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (мужской фактор бесплодия).

Женское бесплодие бывает также врожденным (пороки развития) и приобретенное (вследствие разнообразных факторов среды и гинекологических заболеваний).

Среди инфертильных (бесплодных) женщин с первичным и вторичным бесплодием доли первого и второго составляют, соответственно, 60 и 40%.

Наиболее распространенными причинами первичного бесплодия считаются инфекции, передаваемые половым путем, аномалии развития матки и маточных труб, а также врожденные и приобретенные нарушения нейроэндокринной регуляции функции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят аборты, спаечный процесс, различные гинекологические заболевания.

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы. Согласно этой классификации выделяют:

— трубно — перитонеальное бесплодие – органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу
— эндокринное бесплодие – нарушения овуляции
— маточные формы бесплодия – при патологии эндометрия (полипы эндометрия, синехии), миоме матки, пороках развития матки, а также при наличии шеечных факторов.
— эндометриоз

Существование женского иммунологического бесплодия, обусловливаемого антиспермальными антителами, все еще не доказано, несмотря на его выделение в отдельную группу. Выявление антиспермальных антител у женщин не имеет по современным представлениям существенной клинической значимости, поскольку даже у фертильных (плодных) женщин частота их обнаружения в сыворотке крови и цервикальной слизи составляет 5-65%.

Что же необходимо сделать, чтобы выявить причины бесплодия? С чего начать?

Прежде всего, необходимо понять, что бесплодие может быть женским и мужским. Поэтому необходимо обратиться к специалисту, который сформулирует и назначит план обследования для супружеской пары. Лечением женского бесплодия может заниматься гинеколог. При наличии хирургических проблем или эндокринного фактора бесплодия (гормонального), необходимо обратиться к профильному специалисту.
Мужским бесплодием занимаются урологи-андрологи. Возраст женщины – это тот фактор, который играет основную роль в разработке тактики ведения в каждом конкретном случае. То есть для женщин после 35 лет, решать проблему бесплодия необходимо, как можно раньше. Вероятность беременности зависит также от репродуктивного потенциала яичников.
При рождении, у каждой женщины в яичниках уже запрограммировано определенное количество овуляций, то есть срок функционирования яичников генетически определен. В настоящее время стало возможным оценивать репродуктивный потенциал яичников, в случае необходимости. Для нормального оплодотворения, прежде всего, необходима овуляция, наличие которой оценивается по данным УЗИ исследования, а также по содержанию прогестерона во вторую фазу цикла.
Неполноценная овуляция или ановуляция (отсутствие овуляции), т.е. эндокринное бесплодие, может быть связано, как с гормональным нарушениями вследствие патологии эндокринных органов, нарушениями диеты, избыточным весом, курением, избыточным употреблением алкоголя, стрессом, а также множеством других факторов. Способность эндометрия быть готовым к имплантации оплодотворенной яйцеклетки также можно оценить по ряду гормональных тестов.
Также информативным и обязательным диагностическим исследованием при бесплодии является гистеросальпингография, при которой возможно оценить состояние полости матки, наличие пороков развития, а также проходимость маточных труб. Эта процедура проводится следующим образом: пациентке в цервикальный канал вводится контрастное вещество, затем проводится рентгенография. Контрастное в норме должно заполнить всю полость матки, маточные трубы и выйти в небольшом количестве в брюшную полость. Более подробно об этом исследовании и других методах исследования проходимости маточных труб при бесплодии Вы можете прочитать в соответствующих разделах.
При наличии полипов эндометрия или миоматозных узлов, деформирующих полость матки, (маточные факторы бесплодия) имеются дефекты наполнения. По расположению маточных труб проводится оценка наличия спаечного процесса в малом тазу, а по количеству контраста в брюшной полости – их проходимость. По результатам данного теста, разрабатывается дальнейшая тактика ведения.

ДИАГНОСТИКА БЕСПЛОДИЯ.

В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения выделен 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия. В целом, диагностика бесплодия направлена на выявление комплекса факторов, которые, вероятнее всего, приводят к формированию данного состояния.

Бесспорным является и тот факт, что частота мужского и женского бесплодия практически одинакова, поэтому обследование необходимо проводить супружеской паре, а не каждому из членов семьи в отдельности.
Диагностика причин бесплодия является кропотливым процессом, однако, разработан ряд стандартов, в соответствии с которыми его можно пройти достаточно быстро. При прохождении комплексного обследования могут быть выявлены следующие факторы бесплодия:

1.Сексуальная дисфункция;

2. Гормональные нарушения (эндокринный фактор);

3. Врожденные аномалии половых органов;

4. Спаечный процесс в малом тазу и нарушение проходимости маточных труб;

5. Эндометриоз;

6. Патология полости матки и цервикального канала;

7. Наличие образований на матке или на придатках и т.д. (миома матки, киста яичника и проч.)

Существует также понятие «Бесплодие неясного генеза». Этот диагноз ставится в том случае, если использованы все методы диагностики, в том числе, и лапароскопия, но причины бесплодия так и не удалось установить.

Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин выявляется сочетание 2-5 факторов, приводящих к бесплодию.
Клинико-диагностические факторы мужского бесплодия представлены следующим образом:

1. Инфекция;

2. Варикоцеле;

3. Эндокринный фактор;

4. Иммунный фактор;

5. Нарушения состава и качества спермы;

6.Врожденная и приобретенная патология развития мужских половых органов;

7. Сексуальные и эякуляторные нарушения;

8. Генетический фактор и т.д.

Диагностика женского бесплодия включает в себя:

1. Беседу с больной, выяснение длительности бесплодия, характера менструального цикла, выяснения общего состояния здоровья женщины, анамнеза (данные о перенесенных заболеваниях, в том числе и гинекологических);

2. Осмотр;

3.Оценка гинекологического статуса (осмотр при помощи зеркал);

4. Обследование на инфекции;

5. Гормональные обследования

6. Гистеросальпингография (оценка состояния полости матки и проходимости маточных труб);

7. Иммунологические методы обследования;

8. Эндоскопия.

ПРОХОДИМОСТЬ МАТОЧНЫХ ТРУБ.

При бесплодии особенно важным является оценка проходимости маточных труб, поскольку их состояние является наиболее важным фактором, способствующим наступлению самостоятельной беременности. Движение яйцеклетки и «встреча» со сперматозоидом происходит в маточной трубе, далее оплодотворенная яйцеклетка продолжает свой путь к полости матки. Проходимость маточных труб может быть нарушена при спаечном процессе в малом тазу, связанном с наличием эндометриоза, перенесенными оперативными вмешательствами в анамнезе, хроническим воспалением придатков матки.

Диагностика состояния маточных труб (в частности, проверка проходимости маточных труб) является одной из актуальных проблем репродуктивной гинекологии, от которой напрямую зависит эффективность лечения женщин с бесплодием и подозрением на спаечный процесс в малом тазу.

Функция маточной трубы определяется в целом двумя составляющими:

1.механической проходимостью, т.е., условно, способностью пропускать жидкость. Труба в некотором роде как «шланг», если он где-то перегнулся (перетянут спайкой), то вода по нему не идет. Также и невозможно движение яйцеклетки.

2.состоянием слизистой оболочки, т.е. состоянием ворсинок, которые находятся внутри и способствуют транспорту клеток. Слизистая оболочка может быть повреждена при длительном спаечном процессе, при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосальпинкс), при эндометриозе

Ниже представлена информация о способах оценки состояния маточных труб, а также диагностической ценности каждого из методов.

Методы оценки проходимости маточных труб

1. Гистеросальпингография (ГСГ)

Гистеросальпингография проводится, как правило, на 5-9 день менструального цикла при его продолжительности 28 дней. Это связано с тем, что при планировании беременности у женщин с бесплодием в середине цикла и во вторую фазу нельзя исключить наличие беременности, а проведение снимка в таком случае может нарушить естественный процесс. В случае предохранения от беременности возможно проведение обследования в любой день цикла, но не во время менструации.

Этот метод исследования позволяет предварительно диагностировать:

проходимость маточных труб;
состояние полости матки (наличие патологии эндометрия (полип эндометрия));

наличие пороков развития внутренних органов (двурогая матка, седловидная матка, внутриматочная перегородка и проч.)

Перед обследованием необходимо удостовериться в наличии нормальной микрофлоры влагалища (по данным общего мазка на флору), также требуются анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.

Процедура не требует общего обезболивания, и может проводиться амбулаторно. В шейку матки вводится контрастное вещество, которое в норме заполняет полость матки, маточные трубы, и вытекает из свободных фимбриальных концов. В этот момент делается рентгеновский снимок – что дает возможность получить изображение полости матки и маточных труб.

Применяются контрастные водорастворимые вещества (верографин, триомбраст). Гистеросальпингограммы интерпретируются следующим образом:

-при непроходимости интерстициальных отделов маточных труб визуализируется только полость матки;

-при окклюзии (непроходимость) истмических отделов маточных труб визуализируется полость матки и маточные трубы на протяжении не более 2 см, соответствующей длине истмического отдела;

-при окклюзии ампулярных отделов маточных труб последние визуализируются на всем протяжении, иногда, маточные трубы неравномерно расширены. Контрастное вещество при окклюзии ампулярного, истмического или интерстициального отделов в брюшной полости отсутствует.

При проведении гистеросальпингографии (ГСГ) встречаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. По данным литературы несовпадение результатов этого скринингового исследования с результатами проверки проходимости маточных труб при лапароскопии составляет от 15 до 25%.

Таким образом, ГСГ как метод проверки проходимости маточных труб в сравнении с лапароскопией и хромосальпингоскопией, является менее информативным методом исследования состояния маточных труб и может использоваться в качестве скрининга.

2. Эхогистеросальпингоскопия.

Метод заключается во введении в полость матки стерильного физиологического раствора (5% раствора глюкозы или, что предпочтительней, полиглюкина) в количестве 20-40 мл. Прохождение его через маточные трубы визуализируется с помощью ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени.

Введенный в полость матки стерильный раствор резко отличается от окружающих тканей по степени «прозрачности» для ультразвука и сравнивается по плотности с содержимым мочевого пузыря (наполненного при проведении исследования):

при двухсторонней проходимости маточных труб раствор располагается справа и слева от контура сечения матки, затем сливается в одно целое в маточно-ректальном углублении;
при непроходимости ампулярных отделов маточных труб, заполненным стерильным раствором, визуализируются маточные трубы в виде ретортообразных полостных образований;
при окклюзии интерстициальных отделов маточных труб последние не визуализируются, происходит лишь увеличение полости матки за счет вводимого раствора.
при окклюзии истмического отдела маточных труб последние визуализируются на протяжении не более 20 мм;

При окклюзии маточных труб любой локализации жидкость (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, полиглюкин) в маточно-ректальном углублении не визуализируется.

По данным литературы несовпадение результатов данного метода исследования с исследованием проходимости маточных труб при лапароскопии выявлено в 12-20% случаев, при этом ложноотрицательные результаты при непроходимости в интерстициальных отделах зарегистрированы в 70% случаев.

3. Лапароскопия с хромогидротубацией (проверка проходимости маточных труб при проведении лапароскопии).

При проведении лапароскопии через шейку матки в полость вводится раствор метиленового синего. Контроль проходимости раствора по маточным трубам осуществляется в режиме реального времени с использованием камеры, с помощью которой проводится вмешательство.

Диагностическая ценность лапароскопии в случае оценки проходимости маточных труб составляет 100%. Во время операции удается не только выявить уровень повреждения, но и ликвидировать причину данного состояния.

Методы оценки состояния слизистой оболочки маточных труб.

Как было сказано выше, помимо механической проходимости маточных труб, большое значение играет также и состояние слизистой оболочки. Эпителий может быть поврежден вследствие длительности патологического состояния. Наиболее часто эпителий (ворсинки) маточной трубы повреждаются в случае, когда диагностирован гидросальпинкс (пиосальпинкс), а также при эндометриозе.

Выделяют 5 степеней нарушения состояния слизистой оболочки. Первая, минимальная, — пятая- самая тяжелая, когда слизистая оболочка практически отсутствует.

Диагностировать состояние слизистой маточных труб возможно при лапароскопии с использованием методики сальпингоскопии (тубоскопии). Метод заключается в осмотре трубы «изнутри» с использованием специального гибкого эндоскопа. На основании данных, полученных в результате осмотра, возможно прогнозировать вероятность наступления беременности:

При состоянии слизистой маточных труб, соответствующей 1-2 степени повреждения, вероятность наступления беременности колеблется в среднем по данным литературы от 50 до 70%.

В случае 3-4 степени — 20-25%. При отсутствии слизистой оболочки (5 степень) пациентке сразу рекомендуется использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Таким образом, наиболее информативным методом диагностики проходимости маточных труб является лапароскопия. Во время оперативного вмешательства становится возможным оценить также и состояние слизистой оболочки маточной трубы. В качестве скрининговых методов исследования могут быть использованы гистеросальпинография и эхосальпингоскопия, однако, при использовании данных методик возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Диагностика мужского бесплодия.

Для мужчин обязательным является анализ спермы, позволяющий оценить ее количество, морфологию (строение) сперматозоидов и их подвижность. Желательно, провести 2 теста, поскольку их результаты могут существенно отличаться. Необходимо также провести обследование на инфекции.

Мужское бесплодие считается причиной бесплодного брака в том случае, если женщина здорова, а у мужчины наблюдается резкое снижение оплодотворяющей способности спермы.

Лечение мужского бесплодия проводится врачом — андрологом. Врач-андролог выбирает различные методы лечения мужского бесплодия. Так, чтобы улучшить сперматогенез, иногда достаточно противовоспалительного лечения. В отдельных же случаях назначается гормонотерапия или даже оперативное лечение.

Около 40% всех случаев бесплодного брака связано именно с мужским фактором бесплодия!

При этом, надо отметить 2 важных факта:

1. Мужчины с очень низким количеством сперматозоидов могут иногда иметь детей.

2. Мужчины с нормальными показателями спермограммы могут быть бесплодными.

Выделяют 2 типа мужского бесплодия:

1. Секреторное бесплодие. Это недостаточность секреторной функции половых желез, обусловленное врожденной и приобретенной патологией.

2. Экскреторное бесплодие. Причиной такого типа бесплодия является нарушение транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям.

АНАЛИЗ СПЕРМЫ: СПЕРМОГРАММА

Для оценки способности мужчины к зачатию необходимо сделать анализ его спермы, который называется спермограмма.

Показатель-характеристика сперматозоидов.

Концентрация > 20,0×106 мл

Общее количество > 40 млн/эякулят

Подвижность > 25% категории «а» (быстрое поступательное) или

> 50% категории «а» +«b» (поступательное движение

Морфология > 30% нормальных форм

Жизнеспособность >50% живых сперматозоидов

Агглютинация Отсутствует

МАР – тест <50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами.

Характеристика семенной жидкости.

Объем ≥ 2,0 мл.

рН 7,2 – 7,8.

Вид и вязкость-нормальные.

Разжижение < 60 минут.

Лейкоциты < 1,0 х 10/6 /мл.

Флора-отсутствует или < 103 КОЕ/мл.

• Нормозооспермия – норма;

• Олигозооспермия – снижена концентрация сперматозоидов;

• Тератозооспермия – изменена морфология сперматозоидов;

• Астенозооспермия – снижена подвижность сперматозоидов;

• Олигоастенозооспермия — сочетание 3-х вариантов патозооспермии;

• Азооспермия – нет сперматозоидов в сперме;

• Аспермия – нет спермы как таковой (объем спермы 0 мл).

Какие же дополнительные методы обследования могут применяться при выявлении отклонений в результатах спермограммы?

1) В некоторых случаях проводится гормональное исследование (кровь), которое в некоторых случаях позволяет выявить причину нарушений.

2) Иногда можно использовать также функциональные тесты, которые позволяют проверить способность сперматозоида внедряться в яйцеклетку, разрушая ее внешнюю оболочку – однако информативность этих методов исследования, также, как и их стоимость, не оправдывает широкое их использование.

3) Исследование для определения антиспермальных антител:

— Исследование антиспермальных антител может проводиться как в крови у женщин (они вырабатываются в ответ на попадание спермы в их организм) и в крови у мужчин (вырабатываются к собственной сперме).

Однако, точное влияние этих показателей на фертильность, т.е. способность к зачатию, не известна.

-Антитела, которые находятся на головке сперматозоида, действительно могут мешать его внедрению в яйцеклетку.

— Частота спонтанного наступления беременности достоверно выше у пар без антиспермальных антител. В любом случае, одним из эффективных методов лечения данной патологии может являться инсеминация.

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ.

Лечение бесплодия направлено на устранение того фактора, которым оно вызвано!

Существует 4 главных фактора, вызывающих бесплодие у женщин. Диагностика при бесплодии направлена на выявление причин, его вызвавших.

1.Трубно-перитонеальный фактор.

Трубно-перитонеальный фактор — это фактор, способствующий нарушению проходимости маточных труб.

Лечение:
В данном случае необходимо провести лапароскопию, разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб.
При этом эффективность восстановления проходимости маточных труб зависит от степени спаечного процесса в малом тазу и состояния спермы мужа.

Поясним: при наличии спаечного процесса 1 степени эффективность таких операций при нормальной спермограмме мужа составляет 40-45%.

При спаечном процессе 2 степени – 30-35%, при 3-4 степени – 8-15%. Лапароскопия в данном случае является не только диагностической процедурой, но и лечебно-подготовительной, поскольку во время операции проводится не только диагностика всех видов патологии (диагностика причин бесплодия), но и производится ее коррекция. Во-вторых, во время лапароскопии проводится подготовка к последующему проведению программы экстракорпорального оплодотворения, в случае необходимости ее проведения.

2. Маточный фактор бесплодия.

Диагностика так называемых «маточных причин бесплодия» особенно важна, поскольку удельный вес данного фактора превышает 50%.

3. Эндометриоз.

Лечения бесплодия при эндометриозе должно быть направлено на устранение, прежде всего, эндометриоза любой его локализации. Поэтому лечение прежде всего начинается с лапароскопии, во время которой производится хирургическое удаление эндометриоидных очагов. Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет в среднем 40-65% и зависит в основном от степени его активности и распространенности процесса, а также степени выраженности спаечного процесса в малом тазу. Отсутствие беременности в течение 8-12 месяцев после окончания лечения приводит, как правило, к рецидивированию эндометриоза.

4. Хирургическая патология органов малого таза.

кисты и кистомы яичников;
поликистоз яичников;
миомы матки;

5. Эндокринный фактор.

В случае наличия эндокринного бесплодия проводится коррекция выявленных гормональных нарушений при условии подтвержденной проходимости маточных труб (гистеросальпингография, лапароскопия).